נוהלים וטיפול בתביעות

 

בכדי לפשט את תהליך הטיפול בכם בנושא תביעות ,שינוי סטטוס , חופשת לידה  וכו' להלן מס' הנחיות והבהרות עיקריות כיצד עליכם לנהוג במקרים אילו:


1. תביעות
תביעה עקב אובדן כושר עבודה?
תביעה במקרה של נכות שנגרמה מתאונה?
תביעה במקרה פטירה?
תביעה לכיסוי הוצאות ניתוחים פרטיים בארץ?
בדיקות מעבדה ובדיקות אבחנתיות

2. חופשת לידה /חל"ת
3. כללי



 1. תביעות
  מה עושים כדי להגיש תביעה עקב אובדן כושר עבודה?

 

כיסוי אובדן כושר עבודה, מאפשר קבלת תשלום חודשי לאחר תקופת המתנה המוגדרת בפוליסה.

כמו כן, בתקופה זו תשוחררו מתשלום הפרמיות, והפוליסה שברשותכם תמשיך להיות בתוקף, לצבור וותק עד תום תקופת הביטוח.

 

מילוי טופס תביעה ושליחתו אלינו.

בטופס עליכם למלא:

·         פרטים אישיים

·         פרטי מקרה הביטוח

·         יש לחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית

כמו כן יש לצרף מסמכים נדרשים:

א. מסמכים רפואיים מתחילת תקופת אובדן כושר העבודה כגון: דו"חות אשפוז מבתי חולים, חוות דעת של רופאים מומחים. 

ב. תוצאות בדיקות עזר כגון: צילומי רנטגן, בדיקות C.T. ,M.R.I.

ג. 12 תלושי שכר אחרונים או אישור מרו"ח על הכנסה שנתית חייבת במס.

ד. במקרה של תאונת דרכים יש להעביר אלינו אישור משטרה.

ה. במקרה של תאונת עבודה יש להעביר אלינו אישור המוסד לביטוח לאומי.

 

לתשומת ליבכם!

קצבת אובדן כושר עבודה חייבת במס על פי תקנות מס הכנסה.

אנו נפיק עבורכם את הפניה לפקיד שומה לקבלת אישור של פטור או ניכוי מס.

בביטוחי מנהלים, קיימת חובת ניכוי דמי ביטוח לאומי ומס בריאות.

 

כדאי לדעת!

א. אם אובדן הכושר נובע ממחלה קשה - כדאי לבדוק אם ברשותכם ביטוח נוסף  שלא באמצעותינו למקרי גילוי מחלות קשות, או ביטוח בריאות, המאפשרים קבלת תגמולי ביטוח נוספים.

ב. אם אובדן כושר העבודה נובע מתאונה שגרמה למבוטח נכות צמיתה - כדאי לבדוק אם ברשותכם ביטוח נוסף שלא באמצעותינו  למקרה נכות מתאונה.

ג. כדאי לבדוק אם ברשותכם ביטוח קבוצתי לאובדן כושר עבודה - למשל, במסגרת מקום העבודה.
 

 

 

מה עושים כדי להגיש תביעה במקרה של נכות שנגרמה מתאונה?

 

 

כיסוי זה מעניק פיצוי כספי חד פעמי למבוטח שנגרמה לו נכות צמיתה כתוצאה מתאונה.

 

מילוי טופס התביעה

 

במידה וברשותכם כיסוי נכות מתאונה, נבקשכם למלא טופס תביעה הכולל:

·         פרטים אישיים

·         פרטי מקרה הביטוח

·         יש לחתום על ויתור סודיות רפואית

כמו כן, יש לצרף את המסמכים הבאים:

א. מסמך רפואי המעיד על נסיבות התאונה ותוצאותיה.

ב. חוות דעת מטעם גורם רפואי המעידה על שיעור נכות צמיתה.

ג. במקרה של קביעת אחוזי נכות מטעם המוסד לביטוח לאומי, יש לצרף את

פרוטוקול הועדה המגדיר את סעיפי הנכות

רצ"ב טופס למילוי

 

 

 

 

ומה אנחנו נעשה?

 

 

·         עם קבלת המסמכים, תבדק זכאותכם בהתאם לתנאי הפוליסה שברשותכם

·         במידה וכל החומר הגיע ונמצאתם זכאים לקבלת פיצוי על פי הפוליסה שברשותכם, מתום תקופת ההמתנה חב' הביטוח תשלם פיצוי חודשי בהעברה ישירה לחשבון הבנק שלכם (בכפוף לעדכונים רפואיים שנבקשכם להעביר אלינו על בסיס תקופתי). כמו כן, ישולמו הפרמיות במקומכם בתקופת הזכאות לתשלום.

·         במהלך ברור התביעה, בהתאם לצורך, יתכן ותתבקשו להמציא עבור חב' הביטוח תיעוד רפואי נוסף או שתוזמנו להיבדק ע"י רופא/ים מטעם. במקרים מסוימים אף יוזמן תיקכם הרפואי ישירות ממוסדות רפואיים

בכל מקרה תשלח אליכם הודעה בכתב.

אם יתברר שאינכם זכאים לתשלום הפיצוי עבור אובדן כושר עבודה, תישלח אליכם הודעה בכתב המפרטת את הסיבות

·         במידה וברצונכם לקבל הבהרות כלשהן, תוכלו לפנות אלינו  

 

 

מה עושים כדי להגיש תביעה במקרה פטירה?

 

 

במקרה זה נעשה כל שביכולתנו כדי שתקבלו את המגיע לכם, בהתאם לתנאי הפוליסה, ובהקדם האפשרי.

מה עושים?

 

במידה והנכם מוטבים בפוליסה המעניקה כיסוי למקרה מוות, נבקשכם לשלוח אלינו את המסמכים הבאים:

א. תעודת פטירה המציינת את סיבת הפטירה.

ב. סיכומי מחלה.

ג. צילומי תעודות הזהות של המוטבים בפוליסה.

ד. פרטי חשבונות הבנק של המוטבים בפוליסה.

ה. במקרה של מוות שנגרם מתאונה יש להעביר אלינו אישור רשמי ממשטרת ישראל או משרד הביטחון, המעיד על נסיבות התאונה.

ו. במידה ומדובר בפוליסת ביטוח מנהלים הכוללת כספי פיצויים יש להעביר:

·         טופס 161 מלא וחתום על ידי המעסיק

·       תצהיר שאירים על פי חוק  פיצויי פיטורים, שנחתם בפני עורך דין


 

 

מה עושים כדי להגיש תביעה לכיסוי הוצאות ניתוחים פרטיים בארץ?

 

במקרה בו התעורר הצורך בניתוח, עומדות בפניכם מספר אפשרויות המפורטות להלן.

כמו כן, תוכלו לבדוק כיצד מתבצע אצלנו הטיפול בתביעה.

1) עריכת הניתוח באמצעות בית חולים ומנתח שהם ספקי שירות המצויים עם חב הביטוח בהסכם

2) עריכת הניתוח באופן פרטי באמצעות מנתח ו/או בית חולים שאינם ספקי שירות המצויים  בהסכם

3) עריכת הניתוח בבית חולים ציבורי ללא מעורבות שלנו

4) עריכת הניתוח באמצעות הביטוח המשלים של קופת החולים בה אתם חברים (שב"ן)

 

1) עריכת הניתוח באמצעות בית חולים ומנתח שהם ספקי שירות המצויים בהסכם

 

לאחר קבלת האישור שלנו, תוכלו לחפש אחר רופא מנתח מתוך מבחר

הרופאים והמנתחים המצויים  בהסכם. ניתן לערוך חיפוש אחר רופא

באמצעות רשימת הרופאים באתר.

 

במקרה זה עליכם להעביר אלינו את המסמכים הבאים ולקבל מחב הביטוח

אישור מראש:

טופס תביעה למילוי על ידי המבוטח.

טופס דיווח על טיפולים רפואיים, שמולא על ידי הרופא המנתח העומד לבצע את הניתוח.

מכתב מרופא המשפחה או הרופא המטפל, המתאר את ההיסטוריה הרפואית שלכם.

במקרה והרופא המנתח גבה תשלום בגין הייעוץ שקדם לניתוח, יש לשלוח קבלה מקורית.

 

2)  עריכת הניתוח באופן פרטי באמצעות מנתח ו/או בית חולים שאינם ספקי שירות המצויים  בהסכם  עם  חב הביטוח

 

מקרה זה  מחייב העברת הטפסים המפורטים להלן לקבלת אישור  מראש. את הטפסים יש להעביר באמצעות הדואר .

טופס תביעה לאחר שמלאתם אותו בקפידה.

מכתב שחרור מבית החולים בו בוצע הניתוח

מכתב מרופא המשפחה או הרופא המטפל, המתאר את ההיסטוריה הרפואית שלכם.

קבלות מקוריות עבור התשלומים לבית החולים ו/או המנתח

 

לאחר הניתוח, אנו נודיעכם בדבר גובה ההחזר עבור עלויות המנתח ובית החולים שבחרתם.

 

במקרה בו יש צורך בניתוח דחוף - חשוב לציין עובדה זו באופן בולט

כדי שנוכל לטפל במקרה זה בעדיפות ראשונה. 

 

 

3)  עריכת הניתוח בבית חולים ציבורי ללא מעורבות שלנו

 

במקרה זה תוכלו לקבל מאיתנו פיצוי כספי. המקרה אינו מחייב קבלת אישור מראש מאיתנו, אולם לאחר שבוצע הניתוח. יש להעביר אלינו:

טופס תביעה למילוי על ידי המבוטח.

מכתב שחרור מבית החולים בו בוצע הניתוח.

מכתב מרופא המשפחה או הרופא המטפל, המתאר את ההיסטוריה הרפואית שלכם.

 

 4) עריכת הניתוח באמצעות הביטוח המשלים של קופת החולים בה אתם חברים (שב"ן)

 

במקרה זה תוכלו לקבל מחב הביטוח פיצוי כספי.

יש להעביר אלינו את המסמכים הבאים:

טופס תביעה למילוי על ידי המבוטח.

 

 

טופס תביעה לאחר שמלאתם אותו בקפידה.

מכתב שחרור מבית החולים בו בוצע הניתוח.

 

 ומה אנחנו נעשה?

עם קבלת המסמכים, נבדוק את הכיסוי הביטוחי שלכם על פי תנאי הפוליסה שברשותכם.

אם על פי תנאי הפוליסה תימצאו זכאים לכיסויים הנדרשים, וברשותנו מצויים כל המסמכים הדרושים נפעל בהתאם למקרה:

 

א. עריכת הניתוח באמצעות בית חולים ומנתח שהם ספקי שירות המצויים  בהסכם. במקרה זה נשלח לרופא המנתח ולבית החולים בו יתקיים הניתוח, את התחייבויות חב הביטוח לתשלום שכרם עבור ביצועו. לאחר הניתוח תעביר החברה אליהם את שכרם. אם יתעורר צורך בהבהרות, נבקשכם להמציא חומר נוסף, או להיבדק על ידי רופא מקצועי מטעמם חברת הביטוח. במקרים מסוימים, יוזמן תיקכם הרפואי ישירות מהמוסדות הרפואיים. בכל מקרה תשלח אליכם הודעה בכתב.

 

ב. עריכת הניתוח באופן פרטי באמצעות מנתח ו/או בית חולים שאינם ספקי שירות המצויים איתנו בהסכם. במקרה זה נעביר היישר אל חשבון הבנק שלכם תשלומים עבור עלות הניתוח על פי התעריפים המקובלים אצלנו, אולם זאת רק לאחר קבלת כל המסמכים הדרושים והקבלות המקוריות. אם יתעורר צורך בהבהרות - נבקשכם להמציא חומר נוסף או להיבדק על ידי רופא מקצועי מטעמנו. במקרים מסוימים נזמין את תיקכם הרפואי ישירות מהמוסדות הרפואיים. בכל מקרה תשלח אליכם הודעה בכתב. אם יתברר שאינכם זכאים לתשלום הכיסוי, תישלח אליכם הודעה בכתב המפרטת את הסיבות.

 

ג. עריכת הניתוח בבית חולים ציבורי ללא מעורבות של חברת הביטוח במקרה זה יוחזר לכם פיצוי מיוחד בהעברה ישירה לחשבון הבנק שלכם לאחר קבלת כל המסמכים הדרושים.

 

ד. אם יתעורר צורך בהבהרות, נבקשכם להמציא חומר נוסף, או להיבדק על ידי רופא מקצועי מטעם חב' הביטוח. במקרים מסוימים, יוזמן תיקכם הרפואי ישירות מהמוסדות הרפואיים. בכל מקרה תשלח אליכם הודעה בכתב.

 

ה. עריכת הניתוח באמצעות הביטוח המשלים של קופת החולים בה אתם חברים (שב"ן) במקרה זה יוחזר לכם פיצוי מיוחד בהעברה ישירה לחשבון הבנק שלכם לאחר קבלת כל המסמכים הדרושים. אם יתעורר צורך בהבהרות, נבקשכם להמציא חומר נוסף, או להיבדק על ידי רופא מקצועי מטעם חב' הביטוח. במקרים מסוימים, יוזמן תיקכם הרפואי ישירות מהמוסדות הרפואיים. בכל מקרה תשלח אליכם הודעה בכתב. 


בדיקות מעבדה ובדיקות אבחנתיות

 

 

בדיקות מעבדה ובדיקות אבחנתיות שעלותם עולה על 600 ש"ח מחייבים לשלוח אלינו את המסמכים הבאים, לקבלת אישור מראש: 

א. טופס תביעה למילוי על ידי המבוטח.

ב. טופס דיווח על טיפולים רפואיים המיועד למילוי על ידי הרופא/ה, הכולל:

אבחנה רפואית.

היסטוריה רפואית.

הפנייה לטיפולים.

לאחר קבלת האישור שלנו, יש להעביר אלינו :

דו"ח טיפולים הכולל פרוט של סוגי הטיפולים ועלות כל אחד מהם.

קבלות מקוריות שהתקבלו עבור הטיפולים.

 

שירותים אלטרנטיביים שעלותם נמוכה מ - 600 ש"ח אינם דורשים קבלת אישור מראש, אולם יש להעביר אלינו, באמצעות הדואר, את המסמכים והקבלות המקוריות.

 

ומה אנחנו נעשה?

 

·         עם קבלת המסמכים, נבדוק את הכיסוי הביטוחי שלכם על פי תנאי הפוליסה שברשותכם

במקרים בהם נמצא כי אתם זכאים לכיסויים הנדרשים וברשותנו מצויים כל המסמכים הדרושים, נשלם את השיפוי המתאים היישר לחשבונכם הפרטי בבנק

במקרים בהם יהיה צורך בהבהרות - נבקשכם להמציא חומר נוסף, ובמקרים מסוימים יוזמן  תיקכם הרפואי ישירות ממוסדות הבריאות.

בכל מקרה תשלח אליכם הודעה בכתב.

אם יתברר שאינכם זכאים לתשלום עבור הכיסוי, תישלח אליכם הודעה בכתב המפרטת את הסיבות


2. חופשת לידה /חל"ת

 

 

על פי חוק עבודת נשים התשי"ד 1954, המעעביד מחוייב להמשיך ולהעביר את תשלומי המעסיק לביטוח פנסיוני עבורה, כאשר העובדת אמורה להעביר במקביל את חלקה (בתנאי שהעובדת עבדה לפחות 6 חודשים קודם להריונה אצל המעסיק).

 

 

בהתאם לאמור לעיל  נבקשך לבחור אחת מהאפשרויות הבאות וזאת בכדי שלמור על זכויותיך ורצף ביטוחי  :

 

   הנני מתכוון/ת לצאת  לחופשה ללא תשלום לתקופה של ______ חודשים החל מתאריך  ______.  

בהתאם לכך  לעיל ברצוני להודיעכם כי בתקופת החופשה ללא תשלום ברצוני:

לשלם ריסק זמני ( שמירת זכויות) והמשך הכיסוי הביטוחי  .

לשלם את התגמולים באופן מלא .

את התשלומים הנ"ל אעשה באופן פרטי מחשבוני  וזאת באמצעות כ.אשרי / הוראת קבע

 

    הנני אמור/ה לצא/ת  לחופשה לידה  לתקופה של ______ חודשים החל מתאריך ________. 

בהתאם לאמור לעיל ברצוננו להורות לכם כדלקמן:

 

¨     בשכר של 2 החודשים שקודמים לחופשת הלידה הצפויה, יש לנכות ממשכורתי את ההפרשות הפנסיונית לתגמולים בתשלום כפול וזאת בגין תשלום של חודש שוטף ובנוסף ע"ח חודש חופשת לידה  .

ההפרשה הנ"ל תהא במקביל להפרשת המעסיק  לתגמולים בתקופה זו.

( כלומר במשך חודשיים יגבה תשלום כפול ממשכורתי הן ע"י העובד והן ע"י הן המעסיק )

 

¨     במקרה של הארכת חופשת הלידה מעבר לתקופה הנקובה בחוק או במקרה של אי חזרתה של העובד/ת לעבודה בתום חופשת הלידה, נודיעכם על כך.

 

¨     אינני מעוניין/ת לשלם את חלקי בהפרשות ולפיכך אני פוטר/ת את מעבידי מהעברת חלק המעביד.

 

¨     אינני  מתעתד/ת לשוב לעבודתה עם תום חופשת הלידה.

      מצורפת הודעת עזיבה והוראות בנוגע להעברת בעלות הפוליסה לבעלותי

 

 

 

3. כללי

            נבקשך לעדכנינו בכל אחד מהשינויים הבאים:

 

·         שינוי של כתובת מגורים  , טלפון

·         מצב משפחתי , ילדים עד גיל 18

·         במידה והינך עובד שאינו עובד רציף ( כל חודשי השנה ) ,על חודשים בהם לא עבדת

 

מידע זה חשוב מאוד בכדי שנתאים את הפול' ווהפרשות לתנאים סוציאילים תוך שמירת זכויותכם בהתאם.

 

 

 

 

 

במידה וברצונכם לשאול שאלות או לקבל הבהרות בנושא,אנו עומדים לשרותכם

 

 

בטלפון  רב קווי 03-56662060 שלוחה 109 ו- 110

בטלפון יעודי לעובדי הקרן 052-7394959

 

 

 

 

משלוח הטופס והמסמכים הנילווים.

 

את הטופס ניתן לשלוח אלינו באחד האופנים הבאים:

באמצעות הדואר לכתובת:

נ.מ.ר סוכנות לביטוח

מחלקת  ביטוח חיים

שד' רוטשילד 21

תל אביב מיקוד 61012.

באמצעות פקס' שמספרו:153-55924444

באמצעות מייל office@nmr.co.il